Encuesta de Paciente

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¿Qué médico le recetó el dispositivo?*

¿Qué dispositivo le fue recetado?

Nombre del Paciente*

Apellido del Paciente*

Fecha de Nacimiento*

¿Qué área(s) del cuerpo está tratando?*

¿Cuántos días a la semana usa su dispositivo?*

¿Cuál es su nivel de dolor antes de usar el dispositivo? (10 es el peor dolor y 1 es la ausencia de dolor)

Desde que usa el dispositivo, ¿ha reducido el uso de medicamentos como analgésicos, relajantes musculares, etc.?

En una escala del 1 al 10, ¿cuánto han disminuido sus síntomas? (10 es la mejoría y 1 la peor).

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